Christian Bruch Kasuistikreihe Darreichungsformen Articain – Teil 2

Interforaminale Implantate bei Vorerkrankungen

In gut 50 Prozent der Fälle kommt in Deutschland bei der zahnärztlichen Lokalanästhesie Articain mit dem Adrenalinzusatz 1:200.000 zum Einsatz [1]. Für den Großteil aller Behandlungen ist es mehr als ausreichend oder sogar indiziert. Warum also nicht 1:100.000 öfter mal durch 1:200.000 ersetzen?


interforaminale Implantate

Abb. 1 Panoramaschichtaufnahme zum Zeitpunkt der Erstvorstellung © Kämmerer


Eine 79-jährige Patientin stellte sich nach vorangegangener Tumortherapie erneut in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz zur kaufunktionellen Rehabilitation vor. Die Patientin litt allgemeinanamnestisch an einer milden arteriellen Hypertonie (145 mmHg systolisch, 95 mmHg diastolisch; Therapie mittels Enalapril) sowie einer koronaren Herzkrankheit (KHK). Ihr Diabetes mellitus war mit einem HbA1c von 4,6 % mittels Metformin medikamentös gut eingestellt. Daneben lag der onkologische Befund vor.

Interforaminale Implantate: Vorbehandlung und Planung

Vor fünf Monaten war bei der Patientin in unserer Klinik ein Plattenepithelkarzinom des Mundbodens (pT2, pN2b, cM0, R0) reseziert worden. In diesem Zusammenhang erfolgte auch eine bilaterale Ausräumung der Halslymphknoten der Level 1–3 mit dem Befund multipler ipsilateraler Lymphknotenmetastasen bei einer Ausdehnung von 3–4 cm. Prä radiationem erhielt die Patientin (Abb. 1) außerdem im Rahmen der Tumoroperation eine vollständige Zahnsanierung, die eine wichtige Maßnahme zur Prävention der infizierten Osteoradionekrose (IORN) darstellt. Der Defekt im nun zahnlosen Unterkiefer wurde mit einem mikrovaskulär anastomosierten Radialislappen gedeckt (Abb. 2). Geplant war die Rekonstruktion mittels Implantaten (Abb. 3).


Interforaminale Implantate: Schmerzmanagement

Etwa eine Stunde vor dem Eingriff erhielt die Patientin 600 mg Ibuprofen als präemptive Analgesie sowie eine präoperative orale Antibiose von 2 g Amoxicillin. Für die Insertion der Implantate im interforaminalen Bereich fiel die Entscheidung auf eine Infiltrationsanästhesie, die im vestibulären Frontzahnbereich suffizient die terminalen Nervenendigungen umspült. Sie verringert zudem das Risiko einer intravasalen Injektion im Vergleich zur Leitungsanästhesie des N. mentalis, was insbesondere bei der kardiovaskulär vorbelasteten Patientin von Vorteil war. Aufgrund ihres Alters, ihrer onkologischen Vorgeschichte, ihrer Herz-Kreislauferkrankungen sowie ihres Diabetes mellitus war die Patientin laut Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) in die Kategorie 2 einzuordnen, was einem leicht erhöhten Risiko für Komplikationen entspricht [2]. Die KHK, die Hypertonie sowie der Diabetes als relative Kontraindikationen für den Adrenalinzusatz bedingten eine Reduktion auf 1:200.000 (Ultracain D-S, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt) [3]. Tabelle 1 zeigt die relativen Kontraindikationen für den Adrenalinzusatz.

Relative Kontraindikationen Adrenalin
Diabetes mellitus, Antidiabetika (insb. Insulin)
Leichte bis mittlere kardiovaskuläre Erkrankungen wie Hypertonie, KHK, Antihypertensiva, Antikoagulanzien
Asthma bronchiale, COPD, Inhalationsnarkotika, Bronchospasmolytika
Betagte Menschen (>65)/Patienten unter Mehrfachmedikation; Wirkungsverstärkung des Adrenalins: Guanethidin, Digoxin, Digitoxin, Antiparkinson-Mittel, Beta-2-Sympathomimetika, Ergotamin; Adrenalinumkehr (blutdrucksenkend): α-Blocker (z.B. Prazosin), Opioide
Schwangerschaft (Nutzen-Risiko-Abwägung)
Kinder (Grenzdosis!)

Tabelle 1 Relative Kontraindikationen für Adrenalin/Epinephrin inkl. möglicher medikamentöser Wechselwirkungen, die einen Zusatz von maximal 1:200.000 bedingen [4,5]

Die Implantation

Mit einem krestalen Schnitt wurde zunächst der Knochen freigelegt (Abb. 4), um insbesondere die Foramina mentale darzustellen. Zu diesen sollten die Implantate mit ausreichendem Sicherheitsabstand gesetzt werden. Die Implantationsstellen wurden mit einem Rosenbohrer etwas geglättet, woraufhin die Insertion (2 x 12 mm x 4,8 mm und 2 x 10 mm x 4,8 mm, Bone Level Tapered, Straumann GmbH, Freiburg) interforaminal regio 44, 42, 32 und regio 34 erfolgte; alle Implantate wiesen eine Primärstabilität von > 35 Ncm auf (Abb. 5–7). Für die subgingivale Einheilung bei stattgefundener Bestrahlung wurden die Einheilkappen eingebracht und der transplantierte Radialislappen wieder über dem Defekt verschlossen. Die weitere Planung sieht die Implantatfreilegung mit Ausdünnung des mikrovaskulären Transplantats sowie eine Vestibulumplastik vor.

Interforaminale Implantate: Diskussion – wann 1:200.000?

Der vorgestellte Patientenfall ist einer von vielen, denn mit 1:200.000 machen Zahnärzte selten etwas falsch. Das ist gleichzeitig auch das stärkste Argument, Articain mit reduziertem Adrenalingehalt als absolutes Standardanästhetikum bei allen Routineeingriffen wie Einzel- und Reihenextraktionen sowie Kavitäten- und Kronenstumpfpräparationen zu verwenden. Es eignet sich für Eingriffe an allen Applikationsorten und für alle Injektionstechniken [6]. Typische Indikationen sind in Tabelle 2 aufgelistet. Dennoch findet in 45 % der Fälle 1:100.000 Anwendung [1] – meist aus dem Gedanken heraus „viel hilft viel“. Erstens verlängert es die Wirkdauer zum Teil unnötig lange. Zweitens kommt es signifikant häufiger zu Komplikationen, was insbesondere bei Patienten mit Vorerkrankungen oder mit besonderer Konstitution ein entscheidender Faktor sein kann. Der vorliegende Fall zeigt, dass ein chirurgischer Eingriff, in dem Zahnärzte im Normalfall zu 1:100.000 greifen würden, mit 1:200.000 ebenso schmerzfrei durchgeführt werden kann.

Bei Articain mit dem Adrenalinzusatz 1:200.000 machen Zahnärzte selten etwas falsch.Univ.-Prof. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS

Die beiden Konzentrationen zeigen insbesondere bei der Leitungsanästhesie keine Unterschiede hinsichtlich der Effektivität der Schmerzausschaltung [7]. Dabei ist das Risiko für die betagte Patientin mit ihrer Anamnese deutlich geringer. Das Alter stellt per se keine Einschränkung für die Lokalanästhesie dar, bei Menschen über 65 Jahren empfiehlt sich dennoch eine Dosisreduktion des Anästhetikums und des Adrenalinzusatzes, einige Autoren sprechen von ca. 50 % [8]. Denn Alterungsvorgänge können Einfluss auf Pharmakokinetik und -dynamik haben. Articain ist hier aufgrund der schnellen Metabolisierung über die Leber sowie den zusätzlichen Abbau im Blut erste Wahl [9–11]. Ebenso gilt dies für Kinder und Schwangere [9,12]. Zudem kann die Belastbarkeit des Patienten herangezogen werden. Kann er ein Stockwerk Treppen nicht ohne Probleme bewältigen, sollte der Adrenalingehalt zumindest reduziert werden (ASA 3) [6]. Die Belastungstoleranz bei Diabetikern hängt maßgeblich vom HbA1c-Wert ab. Anzustreben ist bei Eingriffen ein Wert von unter 8 %, höher als 10 % ist nur in Notfällen akzeptabel. Obwohl Adrenalin ein Insulinantagonist ist und somit Hyperglykämien auftreten müssten mit Gefahr des Coma diabeticum, ist häufig das Gegenteil der Fall, vor allem bei insulinpflichtigen Patienten [13,14].

Für den Fall einer Hypoglykämie sind immer zuckerhaltige Getränke (z. B. Cola) oder Traubenzucker bereitzuhalten. Die Behandlungszeit sollte generell kurz gehalten werden (<120 Minuten), genauso wie die Anästhesiedauer, da der Patient nach der Behandlung gegebenenfalls essen muss [15]. Liegen Atemwegserkrankungen wie COPD oder Asthma bronchiale vor, sollte der Adrenalinzusatz ebenfalls reduziert werden [13]. Denn das exogene Adrenalin kann die Sympathikusstimulation verstärken, z. B. zusätzlich zur Medikation mit Beta-2-Sympathomimetika [5].

1:200.000 ist indiziert bei allen Standardeingriffen bis ca. 45 Minuten
einfache dentalchirurgische Eingriffe: Einfache Osteotomien, Inzisionen (z.B. oberflächliche Abszesse), Exzisionen (z.B. im Rahmen einer Biopsie)
Wurzelspitzenresektion (Frontzahnbereich)
Zahnextraktionen
Einfache Implantation (≤2)
Kavitätenpräparationen (≥2)
Bei vorliegenden relativen Adrenalinkontraindikationen wie Herzkreislauferkankungen oder Diabetes (s.Tabelle 1)
Bei besonderen Patienten (Kinder, Schwangere, Ältere)

Bei kardiovaskulären Erkrankungen wird eine Maximaldosis von 40 μg Adrenalin pro Behandlung empfohlen, was circa 6,7 ml Lösung für Adrenalin 1:200 000 und 3,3 ml Lösung für Adrenalin 1:100.000 entspräche [16]. Da es hier besonders häufig relative und auch einige absolute Kontraindikationen gibt, ist in der Regel mindestens eine Reduktion auf 1:200.000 notwendig [4]. Der Unterschied zwischen 1:100.000 und 1:200.000 ist insgesamt durchaus signifikant. Wie Professor Daubländer und Kollegen zeigen konnten, verdoppelt sich die Komplikationsrate. Das gilt sowohl für gesunde Patienten (1,8 % vs. 4,7 %), als auch für Patienten mit Risikofaktoren (2,3 % vs. 4,9%) sowie medikamentierte Patienten (3,1 vs. 6,1 %). Liegen mehrere chronische Erkrankungen vor, ist von einer Potenzierung auszugehen [17].


Interforaminale Implantate: Fazit

Der Zusatz 1:100.000 sollte auch bei gesunden Patienten langen, sehr schmerzhaften Eingriffen vorbehalten sein. Articain mit dem Adrenalinzusatz 1:200.000 ist das Standardanästhetikum für alle Routineeingriffe bei gesunden Patienten. Darüber hinaus kommt es bei Risikopatienten mit relativen Kontraindikationen für Adrenalin oder „besonderen“ Patienten wie Kindern und Älteren zum Einsatz. Insbesondere Herzkreislauferkrankungen sind hier zu beachten. In diesem Fall hätte eine der Erkrankungen der Patientin ausgereicht, um auf 1:200.000 zu reduzieren. Der chirurgische Eingriff konnte dennoch schmerzfrei durchgeführt werden. [i]: In Teil 3 zeigt Professor Kämmerer anhand eines weiteren Falles, wann es sinnvoll ist, auf Adrenalin zu verzichten.

Literatur
  1. Halling F, Verbrauch dentaler Lokalanästhetika in Deutschland und im internationalen Vergleich, DZZ 2015; 70 (6):426–432.
  2. American Society of Anesthesiologists, ASA Physical Status Classification System, aktualisiert 2014. Online abrufbar unter: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system (Letzter Zugriff: 13.05.2021).
  3. Sanofi, Fachinformation Ultracain® D-S, Ultracain® D-S forte, September 2020.
  4. Daubländer M, „Lokalanästhesie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“, in: Aken, Hv und Wulf H (Hrsg.), Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie (3. überarb. Auflage 2010), Thieme, Stuttgart, New York, 585–636.
  5. BZÄK, KZBV, Arzneimittelkommission Zahnärzte – Informationen über zahnärztliche Arzneimittel (IZA), 2020.
  6. Liebaug F et al., Differenzierte Lokalanästhesie. Ein praxisnaher Leitfaden. Dental Magazin. 2016; 34 (8): 42–47.
  7. Tófoli GR et al., Comparison of effectiveness of 4% articaine associated with 1: 100,000 or 1: 200,000 epinephrine in inferior alveolar nerve block. Anesth Prog. 2003;50(4):164–168.
  8. Greenwood M und Meechan JG, General Medicine and Surgery for Dental Practitioners Springer Nature, Schweiz, BDJ Clinician’s Guides, 3. Auflage 2019.
  9. Greenblatt DJ, Sellers EM und Shader RI, Drug therapy: drug disposition in old age. N Engl J Med, 1982;306(18):1081–8.
  10. Nizharadze N et al., Articaine – the best choice of local anesthetic in contemporary dentistry. Georgian Med News, 2011;190:15–23.
  11. Oertel R et al., The effect of age on pharmacokinetics of the local anesthetic drug articaine. Reg Anesth Pain Med, 1999;24(6):524–8.
  12. Elheeny AAH, Articaine efficacy and safety in young children below the age of four years: An equivalent parallel randomized control trial. Int J Paediatr Dent. 2020;30(5):547–555.
  13. Pérusse R, Goulet JP und Turcotte JY, Contraindications to vasoconstrictors in dentistry: Part II. Hyperthyroidism, diabetes, sulfite sensitivity, cortico-dependent asthma, and pheochromocytoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1992;74(5):687–91.
  14. Haji IU et al., Study on blood glucose concentration in patients with diabetes undergoing dental extraction under local anesthesia with and without adrenaline. J Basic Clin Physiol Pharmacol, 2012;23(4):169–71.
  15. Kämmerer et al., Roundtablegespräch: Diabetes mellitus – ein interdisziplinärer Ansatz, DM 2019 (5):8–18.
  16. Malamed SF, Handbook of local anesthesia. 5th edition 2004, St. Louis, Elsevier Mosby.
  17. Daubländer M, Müller R und Lipp MD, The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog. 1997. 44(4); 132–141.
Pharmazeutische Information

Ultracain® D-S. Ultracain® D-S forte. Ultracain® D ohne Adrenalin. Wirkstoffe: Articain-HCl, Epinephrin-HCl. Zusammens.: U. D-S u. U. D-S forte: 1 ml Inj.-Lsg. enth.: Arzneil. wirks. Bestandt. 40 mg Articain-HCl, 6/12 mg Epinephrin-HCl. Sonst. Bestandt.: NaCl, Wasser f. Inj.-zw. Ultracain D oh. Adrenalin zusätzl.: NaOH, Salzsäure 10% z. pH-Einst. D-S/D-S forte zusätzl.: Na-metabisulfit. D-S Amp. 1,7 ml zusätzl.: NaOH, Salzsäure 10% z. pH-Einst. Zuber. i. Mehrfachentn.-fl. zusätzl.: Methyl-4-hydroxybenzoat, Salzsäure 10% z. pH-Einst. Anw.-geb.: D-ohne Infiltrations- u. Leitungsanästhesie i. d. Zahnheilkunde. Eignet sich vor allem für kurze Eingriffe an Pat., d. aufgrund bestimmter Erkrank. (z. B. Herz-Kreislauf-Erkr. od. Allergie geg.d. Hilfsst. Sulfit) kein Adrenalin erhalten dürfen sowie z. Injekt. kleiner Volumina (Anwendung i. d. Frontzahnregion, im Ber. d. Gaumens). D-S: Routineeingriffe wie komplikationslose Einzel- u. Reihenextraktionen, Kavitäten- u. Kronenstumpfpräparat.

D-S forte: Schleimhaut- u. knochenchirurg. Eingr., pulpenchirurg. Eingr., Osteotomie, läng. dau. chirurg. Eingr., perkut. Osteosynth., Zystektomie, mukogingivale Eingr., Wurzelsp.-resekt. Gegenanz.: Überempf. gg Articain u. and. Lokalanästh. v. Säureamidtyp od. e. d. sonst. Bestandt. Wg Articain: Schw. Störg d. Reizbildgs- od. Reizleitgssyst. am Herzen, akut dekompens. Herzinsuff., schw. Hypotonie. U. D-S u. U. D-S forte zusätzl.: Sulfitüberempfindlichkeit bei Bronchialasthmatikern. Wg. Epinephringeh.: Engwinkelglaukom, SD-Überfkt, paroxysm. Tachykardie od. hochfreq. absol. Arrhythmien, Myokardinfarkt innerh. d. letzten 3–6 Mo., Koronararterien-Bypass innerh. d. letzten 3 Mo., gleichz. Einn. v. nicht-kardioselekt. Betablockern, Phäochromozytom, schw. Hypertonie, gleichz. Einn. v. trizykl. Antidepr. od. MAO-Hemmern (bis 14 Tage nach Ende der MAO-Behandlung), Anästh. d. Endglieder von Extremitäten. Intravenöse Inj. Zusätzl. f. Mehrf.-entn.-fl.: Parabenallergie. Warnhinw. u. Vorsichtsmaßn.: Arzneimittel für Kinder unzugängl. aufbewahren. Die Fl./Amp. im Umkarton aufbewahren, um Inh. v. Licht zu schützen. Zusätzl. Zuber. i. Mehrfachentn.fl.: Nicht über 25°C lagern. Nach Anbr. 2 Tage haltbar. Nebenw.: Immunsyst.: nicht bek.; Überempf.-reakt. (ödemat. Schwellg./Entzündg d. Inj.-st., Rötg., Juckreiz, Konjunktivitis, Rhinitis, Gesichtsschwellg, Angio-, Glottisödem m. Globusgef. u. Schluckbeschw., Urtikaria, Atembeschw. bis anaphylakt. Schock. Nerven: häufig: Parästhesie, Hypästhesie. Gelegentl.: Schwindel. Nicht bek.: dosisabh. ZNS-Störg w. Unruhe, Nervosität, Stupor, Benommenh., Koma, Atemstörung (bis -stillstand), Msklzittern u. -zucken (bis generalis. Krämpfe), Nervenläsionen b. fehlerh. Injektionstechn. o. anatom. Verhältn.: Fazialisparese, Geschmacksempfindl.vermind. Augen: nicht bek.: Sehstör. i. Allg. vorübergeh. Herz u. Gefäße: nicht bek.: Hypotonie, Bradykardie, Herzversagen, Schock (u.U. lebensbedrohl. GIT: häufig: Übelk., Erbrechen. Zusätzl. U. D-S u. U. D-S forte: Nerven: häufig: Kopfschm. Herz u. Gefäße: gelegentlich: Tachykardie. Allg. Erkr.: nicht bek.: b. versehentl. intravas. Inj. ischämische Zonen i. Inj.-ber. bis z. Nekrose. Hinweise: Selten: Natriummetabisulfit kann Überemf.-reakt. u. Bronchspasmen auslösen m. Erbrechen, Durchf., keuch. Atmg, ak. Asthmaanfall, Bewusstseinsstörg, Schock. Überempf.-reakt. auf Methyl-4-hydroxybenzoat (auch Spätreakt.), selten Bronchospasmen. Verschreibungspflichtig.

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, 65296 Frankfurt am Main.

Stand: Ultracain D-S/D-S forte: September 2020. Ultracain D ohne Adrenalin: April 2017

Hinweis

Diese Kasuistik „Interforaminale Implantate bei Vorerkrankungen“ wurde mit freundlicher Unterstützung von Sanofi nach einem realen Patientenfall aus der klinischen Praxis angefertigt. Bei ähnlich gelagerten Fällen ist die individuelle Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt maßgeblich. Die aktuellen Fachinformationen und Leitlinien sind zu beachten.

Interforaminale Implantate Interforaminale Implantate 

Der Experte

Foto: Uni Mainz

Univ.-Prof. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS
Leitender Oberarzt/Stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de