Diabetes mellitus – Ein interdisziplinärer Ansatz
Diabetespatienten interdisziplinär erfolgreich behandeln – das war das Thema eines Roundtable-Gesprächs mit Fachleuten aus Medizin und Zahnmedizin. Auf Einladung des DENTAL MAGAZINs und von Sanofi entwickelten diese Experten eine Handlungsempfehlung für eine koordinierte Diagnostik und Therapie der betroffenen Patienten.
Das Expertengremium, das die Handlungsempfehlungen zu Diabetespatienten entwickelte, bestand aus PD Dr. Christian Graetz, PD Dr. Dominik M. Schulte, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer und Prof. Dr. Dirk Ziebolz (v.l.). (© Deutscher Ärzteverlag/mzsued, 5 Bilder)
Wie kann sie aussehen, die optimale, interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus? In einem Expertengespräch in den Räumen des Deutschen Ärzteverlags erarbeitete ein Gremium aus Fachleuten Handlungsempfehlungen, um eine koordinierte Diagnostik und Therapie von Diabetespatienten durch Internisten und Zahnmediziner zu initiieren.
Teilnehmer an der Runde waren der Internist, Endokrinologe und Diabetologe PD Dr. Dominik M. Schulte, tätig am Lehrstuhl für Innere Medizin – Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährungsmedizin/Klinik für Innere Medizin 1, sowie der Parodontologe PD Dr. Christian Graetz, Oberarzt an der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Kiel, und der MKG-Chirurg PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, Leitender Oberarzt/Stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Universitätsmedizin Mainz. Moderiert wurde die Diskussion von Prof. Dr. Dirk Ziebolz, Leitender Oberarzt für Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Leipzig.
Steigende Zahl Diabetes-Kranker
Zum Auftakt gab Schulte einen Einblick in den Diabetes mellitus aus Sicht des Endokrinologen und Diabetologen. Der Atlas der International Diabetes Federation (IDF)[1] weise 7,5 Millionen Diabetiker allein in Deutschland aus, das damit weltweit auf Platz neun rangiert. Mehr als 95 Prozent davon sind Typ-2-Diabetiker. „Und die Zahl steigt und steigt“, wie Schulte betonte. Man spricht darüber hinaus von einer Dunkelziffer für einen manifesten Typ-2-Diabetes von mindestens zwei Millionen Patienten allein in Deutschland. Diese Zahlen bestätigt der „Deutsche Gesundheitsbericht“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft von 2019: Rund zehn Prozent der Deutschen haben eine Diabetesdiagnose, und es kommen jedes Jahr 500.000 Patienten dazu.[2]
Risikofaktoren für Diabetes mellitus
Städter weisen dabei – vermutlich wegen einer ungesünderen Lebensweise und zu wenig Bewegung – gegenüber Bewohnern ländlicher Regionen ein um 40 Prozent erhöhtes Erkrankungsrisiko auf.[2] Und: Etwa 16 Prozent aller Todesfälle sind mit einem Typ-2-Diabetes assoziiert – insbesondere Frauen und jüngere Menschen haben ein erhöhtes diabetesbedingtes Mortalitätsrisiko. Stärkster Risikofaktor für einen Diabetes mellitus ist die Adipositas: 53 Prozent aller Menschen im Alter von über 18 Jahren hatten 2017 nach Angaben des Statistischen Bundesamtes in Wiesbaden einen Body Mass Index (BMI) von mindestens 25 kg/m2.[3]
Für das Bundesgesundheitsministerium Gründe genug, die Behandlung des Diabetes mellitus seit 2016 im Präventionsgesetz als nationales Gesundheitsziel Nummer eins zu deklarieren.[4]
Parodontitis und Diabetes mellitus
Belegt und bekannt ist zudem, dass die Parodontitis weltweit die „sechste Folgeerkrankung“ des Diabetes mellitus ist. Ebenfalls gilt als erwiesen, dass Diabetiker ein dreifach erhöhtes Risiko haben, eine Parodontitis zu entwickeln.[5] Gleichzeitig verschlechtere sich die Einstellung des Blutzuckerspiegels durch die Zahnfleischerkrankung. Vice versa verbessere sich die diabetische Stoffwechsellage unter einer erfolgreichen Therapie der Parodontitis. Und so mahnt die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), „auf erste Warnzeichen wie Zahnfleischbluten, geschwollenes Zahnfleisch, Mundgeruch, Änderungen der Zahnstellung oder länger werdende, gelockerte Zähne zu achten“.[6] Auch die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DGParo) weist darauf hin, dass „Parodontitis mit einem gesteigerten Risiko für diabetesbedingte Komplikationen wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Nierenschwäche und sogar einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist“.[7]
Zahlen zum Diabetes mellitus in Deutschland[13,21]
Eine konkrete Empfehlung für den Umgang mit und die interdisziplinäre Behandlung von Diabetespatienten in Bezug auf die Mundgesundheit, insbesondere Parodontitis, gebe es ebenfalls nicht. Zudem spiele dieser Punkt eine Rolle in der Diabetesprävention: In den Diabetesnachsorgeprogrammen sei bis heute keine regelmäßige Zahnarztkonsultation vorgesehen und empfohlen.
Zahnarzt als Kooperationspartner
Dabei biete sich ein Screening in der Zahnarztpraxis an, um einen unerkannten Diabetes mellitus zu entdecken, betonte Schulte. Er schilderte einen aktuellen Fall am Beispiel einer Patientin mit einer chronischen Parodontitis, die der Kieler Kollege Graetz ihm wenige Tage vor dem Expertengespräch konsiliarisch zugewiesen hatte. Allein die Basisblutuntersuchung habe dann einen bis dato unbekannten Prädiabetes, eine Hypercholesterinämie, ein hohes Risiko für eine Atherosklerose ergeben – also insgesamt ein hohes internistisches Risikoprofil.
Schulte: „Zahnärzte müssen keine Internisten sein, wir keine Zahnärzte, aber Zahnärzte sehen die Patienten im Rahmen präventionsorientierter Kontrollen mindestens einmal jährlich – wir häufig erst ab dem 35. Lebensjahr, und dann auch nur alle zwei Jahre. Zudem scheint die Awareness unter den Patienten für die Prävention im Bereich der Zahnmedizin größer als in der Humanmedizin. Wir sollten also stärker kooperieren“, empfahl der Endokrinologe und Diabetologe. Stelle der Zahnarzt bei einem Patienten starke klinische/orale Indikatoren für einen Diabetes mellitus fest, sei es sinnvoll, diesen Patienten an den Hausarzt oder Internisten weiterzuleiten. Diese Kooperation, so Schulte, helfe, unerkannten Diabetes zu erkennen und so die Morbidität, die Mortalität und auch die Kosten für unser Gesundheitswesen erheblich zu senken. Umgekehrt muss aufgrund der Datenlage diskutiert werden, Patienten mit bekanntem Diabetes mellitus durch die behandelnden Kollegen der Inneren Medizin einmal im Jahr (bei pathologischen Befunden häufiger) einem Zahnarzt zur oralen Befundung (vor allem Ausschluss Parodontitis) zuzuweisen und dies im Gesundheits-Pass Diabetes zu dokumentieren.[8, 9]
Hyperglykämie – Worauf ist in der Zahnarztpraxis zu achten?
Zu den wesentlichen Faktoren, auf die bei Diabetespatienten in der Zahnarztpraxis zu achten ist, gehört die Hyperglykämie. Die „Überzuckerung“ entsteht meist durch einen bestimmten Lebensstil (falsche Ernährung mit zu hoher Kohlenhydrataufnahme, anteilig zu wenig Bewegung), mangelhafte medikamentöse Einstellung oder eine Non-Compliance des Diabetespatienten bei der Einnahme der Medikamente. Klinische Kennzeichen sind Durstgefühl, erhöhte Urinausscheidung, Sehstörungen, Schleimhauttrockenheit bis hin zu Übelkeit, Erbrechen und Bewusstseinstrübung. Kommen Bauchschmerzen, angestrengte Atmung (Ketongeruch) und Muskelschwäche hinzu, kann dies ein Anzeichen für eine diabetische Ketoazidose sein. Hyperglykämie ist oft nicht die Ursache, sondern die Konsequenz einer Stressreaktion, einer Entzündung, schwerer Erkrankungen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall, Pneumonie und Sepsis oder verschiedener traumatologischer Krankheitsbilder.
Eine Hyperglykämie kann zu Immunsuppression, bakteriellen Infektionen, erhöhtem Thromboembolierisiko, Wundheilungsstörungen, Dehydratation, Elektrolytverschiebungen und einer verschlechterten Ischämietoleranz führen. Diese Begleiterscheinungen sind auch für die zahnärztliche Behandlung relevant und bedürfen besonderer Aufmerksamkeit.
Eine symptomatische Hyperglykämie kann zu einem hyperosmolaren Koma oder zu einer Ketoazidose führen. Wichtige Erstmaßnahmen sind in diesem Fall wenig Bewegung und das Zuführen von viel Wasser, wenn dies bei erhaltenem Schluckreflex sicher möglich ist. In jedem Fall sollte der Rettungsdienst involviert werden und eine Einweisung in ein Krankenhaus erfolgen, wie Schulte hervorhob.
Hypoglykämie – Worauf ist in der Zahnarztpraxis zu achten?
Die Unterzuckerung kann verschiedene Ursachen haben, wie etwa eine zu hohe Insulindosis, in Verbindung mit einer unzureichenden Aufnahme an Kohlenhydraten oder eine ungewohnt hohe körperliche Belastung.
Sinkt der Blutzuckerspiegel auf unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l), spricht man von einer Hypoglykämie (Hypoglykämie-Warnwert Stufe 1).[10] Bei Blutzuckerspiegeln unter 54 mg/dl (3 mmol/l) spricht man von einer klinisch signifikanten Hypoglykämie (Stufe 2). Hypoglykämien mit schwerer kognitiver Einschränkung und der Notwendigkeit der Fremdhilfe zur Behandlung werden als schwere Hypoglykämien (Stufe 3) ohne spezifische Glukoseschwelle klassifiziert.[11] Erste klinische Zeichen sind Zittern, Schwitzen, Schwindel, Tachykardie, Blässe um Mund und Nase, Heißhunger, weite Pupillen. Bei Konzentrationsschwäche, Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen kommen differenzialdiagnostisch Hypoglykämien der Stufe 2 und 3 in Betracht.
Zur Ersthilfe bei milder Hypoglykämie (Blutzucker <70 mg/dl, bzw. <3,9 mmol/l) gehört die Bereitstellung zuckerhaltiger Getränke, von Traubenzucker, Zucker und Gummibärchen, um rund 20 g Kohlenhydrate zuzuführen.
Wenn der Patient selbst nicht mehr dazu in der Lage ist, sollte der Zahnarzt eine Blutzuckermessung als erste „Notfallmaßnahme“ durchführen, um den Zustand zu verifizieren und sofort geeignete Gegenmaßnahmen einleiten zu können. Das bedeutet: Ein POC-Glukosemessgerät gehört in jedes Notfall-Set in der Zahnarztpraxis.
Zeigt der Patient Bewusstseinstrübungen sollten 30 g Kohlenhydrate zugeführt werden, solange dies klinisch sicher möglich ist. Nach 15 Minuten erneute Blutzuckermessung; tritt keine Besserung ein, Zugabe von Kohlenhydraten wiederholen. Bei Besserung Mahlzeit oder Snack mit komplexeren Kohlenhydraten einnehmen, um ein erneutes Absinken des Blutzuckers zu verhindern. Nach Stabilisierung der klinischen Situation und des Blutzuckers ist die weitere Überwachung des Patienten individuell abzuwägen.
Wird die Hypoglykämie als Notfall (z. B. Stufe 2 oder 3) eingeschätzt, rät Schulte, sofort den Rettungsdienst einzuschalten und eine Krankenhauseinweisung zu veranlassen.
Stationär – Worauf ist zu achten?
Der angestrebte Blutzuckerzielwert sollte in der Klinik zwischen 140 und 180 mg/dl (7,8–10,0 mmol/l) liegen.[12] Der Ziel-HbA1c-Wert sollte möglichst unter 8 % liegen.[12]
Hier erfolgen Blutzuckermessungen alle vier bis sechs Stunden bei nüchternen Patienten ohne intravenöses Insulin.[13] Cave: Bei Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen ist an eine Ketoazidose zu denken.
Auftreten können auch kardiovaskuläre Anzeichen für eine autonome Polyneuropathie, zu erkennen an einer Ruhetachykardie, reduzierten Herzfrequenzvariationen, einer Belastungsintoleranz, einer orthostatischen Hypotonie, einer fehlenden Wahrnehmung von Myokardischämien sowie einem Schlafapnoe-Syndrom.
Umgang mit technischer Ausstattung von Diabetes-Patienten
Insulinpumpen: Insulinpumpen sind kleine Infusionsgeräte, etwa in der Größe eines Smartphones, die ständig am Körper getragen werden. Über einen Schlauch und eine unter der Haut liegende Nadel führen sie dem Körper in regelmäßigen Abständen ganz individuell Insulin zur Basisversorgung zu. Integrierte Bolusrechner können die individuell benötigte Insulindosis zum Essen besonders exakt berechnen und über die Pumpe abgegeben.
Dies bietet viele Vorteile gegenüber anderen Verfahren wie einer herkömmlichen Spritzentherapie. Besonders Patienten mit einem Typ-1-Diabetes erfahren mit dieser Unterstützung eine deutlich bessere Einstellung ihres Diabetes mellitus sowie eine viel individuellere Lebensführung. Für die Praxis ist wichtig zu wissen, dass im Falle einer Hypoglykämie Stufe 2 oder 3 neben den oben aufgeführten Maßnahmen die Insulinzufuhr durch Diskonnektion des Schlauches von der unter der Haut liegenden Nadel erfolgen muss (und nicht von der Pumpe).
Kontinuierliche Glukosemessung (CGM): Klassischerweise wird der Blutzucker mittels Blutzuckermessgerät und Teststreifen im Kapillarblut gemessen. Darüber hinaus gibt es neue Geräte zur kontinuierlichen Glukosemessung (Continuous Glucose Monitoring, CGM), mit deren Einführung die Überwachung eine neue patientenfreundliche Qualität gewonnen hat. Mithilfe von Sensoren messen diese Geräte über eine dünne Nadel im Unterhautfettgewebe bis zu 1400 Mal täglich Zuckerwerte. Der Patient erfährt so, wie sich seine Glukosewerte im gesamten Tages- und Nachtverlauf verändern und kann alarmiert werden, wenn Unter- oder Überzuckerungen drohen. Die Blutzuckermessung entfällt allerdings bei einer CGM-Nutzung nicht.
Je nach Fabrikat müssen die CGM-Geräte mindestens einmal pro Tag mit den Blutzuckerwerten abgeglichen werden. Der Sensor wird am Bauch oder am Oberarm unter der Haut positioniert. Er wird entweder mit einer Setzhilfe eingeführt und alle fünf bis sieben Tage ausgetauscht oder durch geschultes Fachpersonal für bis zu sechs Monate unter der Haut eingesetzt. Ein mittels Pflaster fixierter Transmitter überträgt die Daten dann an ein spezielles Empfangsgerät. Für die Praxis ist interessant, dass über das Empfangsgerät der Gewebezucker laufend angezeigt werden kann.
Dies ermöglicht bei kalibriertem CGM-System eine optimale Überwachung der diabetischen Stoffwechsellage während eines Eingriffs und eine rechtzeitige Intervention bei drohenden Hypo- bzw. Hyperglykämien.
Parodontitis – Das Lachen des Diabetes Mellitus
Der Diabetiker hat ein um den Faktor 3 erhöhtes Parodontitisrisiko, der Paro-Patient trägt ein erhöhtes Diabetesrisiko, und beides sind Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen – mit einer doppelt erhöhten Sterblichkeit durch Herzinfarkt und einer achtfach erhöhten Mortalität durch Nephropathie.[14]
Graetz verwies bei seinen Ausführungen zur Parodontitispathogenese zunächst auf die positiven Effekte der Wirts-Mikrobiom-Symbiose. Dazu zählen neben der Resistenz gegenüber der Kolonialisierung durch Pathogene und der Regulation des kardiovaskulären Systems auch antientzündliche Eigenschaften, antioxidative Aktivitäten und auch der Erhalt eines gesunden Verdauungstrakts.
Allerdings verursachen die Bakterien des Biofilms in den Zahnfleischtaschen wiederholte Bakteriämien und damit unter anderem entzündliche Reaktionen der Blutgefäße. Vereinfacht dargestellt: Je mehr und je tiefer die Zahnfleischtaschen sind, desto größer ist die Wunde – und desto stärker die Bakteriämie. Damit ist die Parodontitis eine systemische Inflammation. Graetz betont: „Orale Biofilme sind nur vorübergehend besiegbar, und die ursächliche Therapie ist weiterhin deren mechanische Entfernung.“
Erkrankungen oder Zustände, die nach Kenntnisstand der Experten zu einer Schweregraderhöhung der Parodontitis führen können, sind unter anderem die Osteoporose, die Adipositas, rheumatische Erkrankungen, emotionaler Stress, Depressionen, Rauchen, Medikation und vor allem der Diabetes mellitus.
Gegenüber Nichtdiabetikern zeigen Diabetiker in Abhängigkeit von ihrem Blutzuckerspiegel häufig erhöhte Sondierungstiefen, mehr Attachmentverlust und mehr Knochenabbau. Bereits im jugendlichen Alter findet sich dann trotz vergleichbar guter häuslicher Mundhygiene eine erhöhte Prävalenz für Gingivitis und Parodontitis. Leider, so Graetz, werden die Krankheitsbilder immer noch isoliert betrachtet, es findet de facto (noch) kein Austausch zwischen Arzt und Zahnarzt statt.
Dies ist zu bedauern, da es bei gut eingestelltem Blutzuckerspiegel keinen Unterschied im Behandlungsergebnis zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern gibt. Er betonte, dass mit den antiinfektiösen Maßnahmen im Rahmen einer systematisch durchgeführten Parodontitistherapie der HbA1c-Wert im Mittel um ca. 0,4 Prozent reduziert werden kann. Es gebe zudem keine zwingende Notwendigkeit für den zusätzlichen Einsatz von Antibiotika. Chirurgische Eingriffe sind auch bei gut eingestelltem HbA1c-‧Wert (etwa 7 Prozent) möglich, im Vordergrund sollte aber die nicht-chirurgische Therapie stehen. Einen Langzeitwert von über 8 Prozent betrachten die Experten als relative Kontraindikation.
Dann sollte zunächst eine Verbesserung durch nichtchirurgische Maßnahmen und adjuvante Therapien angestrebt werden. In jedem Fall muss die Erhaltungstherapie an das individuelle Patientenrisiko mit engmaschigeren Sitzungen angepasst erfolgen.
Viele Leistungen sind delegierbar
Graetz nennt die PA-Therapie „weder anspruchsvoll noch teuer“. Und das speziell ausgebildete Assistenzpersonal könne die Patienten in Verhaltensänderungen unterweisen und langfristig betreuen. Graetz: „Ein Teil der Therapie ist also delegierbar.“ Und das helfe am Ende auch, Kosten zu sparen.
Mit Blick auf die Compliance weisen eigene Untersuchungen der Kieler Klinik [15, 16] in Zusammenarbeit mit Psychosomatikern darauf hin, dass eben nicht nur Stress und Depression Risikofaktoren für Parodontitis sind, sondern auch das spezifische Bindungsverhalten der Patienten den langfristigen Erfolg der Parodontitistherapie entscheidend beeinflussen kann. Dies ist für etliche, weitere chronische Erkrankungen, einschließlich Diabetes mellitus, bereits gut untersucht. Für Parodontitis konnte hingegen erstmals gezeigt werden: Je größer die Zahl bereits fehlender Zähne, aber auch der Allgemeinerkrankungen zu Behandlungsbeginn, desto depressiver waren die Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Wer also eine mittlere bis schwere Depression in Kombination mit einem bindungsvermeidenden Verhalten aufwies, verlor in der Studie während der Erhaltungstherapie signifikant mehr Zähne.
Mit Blick auf das Screening sollten Zahnärzte den Vorteil nutzen, dass sie Patienten regelmäßig sehen, um Auffälligkeiten in Richtung eines Diabetesrisikos aufzunehmen und den Patienten an den Hausarzt weiterleiten zu können. Graetz: „Man muss sich natürlich fragen, ob es bei solch einer risikoaffinen Patientenklientel reicht, alle zwei Jahre den PSI zu erheben? Bei Risikopatienten mit typischen Zeichen, z. B. einer Adipositas, wäre eher eine annuelle Erhebung zu empfehlen.“
Lokalanästhesie und Chirurgie bei Diabetes
Infektionsraten nach chirurgischen Eingriffen zeigen, dass diese deutlich reduziert sind bei guter Mundhygienesituation (9 Prozent gegenüber 33 Prozent in einer Kontrollgruppe). Kämmerer betonte, dass in Mainz standardmäßig vor oralchirurgischen Eingriffen eine PZR durchgeführt wird. Weil ein Diabetes häufig assoziiert ist mit Multimorbidität, ist er auch häufig ein großer Risikofaktor für oralchirurgische Maßnahmen: Patienten, die mehr als zwei Medikamente einnehmen, haben ein deutlich erhöhtes Risiko.
Besonders in der Anästhesie wirken sich die Risikoprofile deutlich aus. In einem Fachbeitrag von Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer aus 1997[17] wurden Patienten gruppiert nach „kein Risiko“, „mit Risiko“ und „mit Medikation“. Es stellte sich heraus, dass bei einer höheren Adrenalingabe (Articaine Epi 1:100.000 gegenüber 1:200.000) die Rate systemischer Komplikationen deutlich erhöht war – bei risikolosen Patienten von 1,8 auf 4,7 Prozent, bei Risikopatienten von 2,3 auf 4,9 Prozent und bei Patienten mit mehr als zwei Medikamenten von 3,1 auf 6,1 Prozent. Daher sei je nach Risikoprofil und Kontraindikationen eine adrenalinreduzierte oder gar -freie Lokalanästhesie zu präferieren.
So viel Anästhesie wie nötig
Kämmerer empfiehlt, Eingriffe unmittelbar nach dem Frühstück und nach Insulininjektion vorzunehmen. Bei Standardeingriffen sollten die Patienten ihre Medikation ohne Veränderung einnehmen, ebenso ihre Nahrung. Treten Probleme auf, sollte ein zuckerhaltiges Getränk bereitstehen und Traubenzucker unter der Zunge platziert werden. Nach 10–15 Minuten tritt normalerweise eine Besserung ein.
Bei schwereren Komplikationen sollte der Patient unmittelbar in die stabile Seitenlage gebracht werden. Der Zielwert der Blutzuckermessung vor einem Eingriff sollte bei 140–180 mg/dl (7,8 bis 10,0 mmol/l) liegen. Wichtig ist dabei, so viel Anästhesie wie nötig zu geben, um den Patienten gar keinem Schmerz auszusetzen und damit kein zusätzliches endogenes Adrenalin – als Antagonist zum Insulin – zu initiieren.
Wundheilung bei Diabetes-Patienten
Fest steht zudem, dass die Wundheilung beim Diabetiker verlangsamt ist. Nicht empfohlen wird die Sofortbelastung nach Implantatinsertion, daher sollte die langsame Einheilung Mittel der Wahl sein. Beim Diabetiker ist zu berücksichtigen, dass es eine um 53 Prozent erhöhte Gefährdung für Wundinfektionen gibt – die vor allem assoziiert ist mit Hyperglykämie. Insbesondere bei schweren medizinischen Eingriffen und anschließender intensivmedizinischer Betreuung steige die Mortalität erheblich.
Eine Studie zur zahnärztlichen Chirurgie – untersucht wurden überwiegend Zahnextraktion und Zystenentfernung – ergab, dass Diabetespatienten mehr Wundheilungsstörungen haben.[18]
Allerdings zeigte die Multivariat-Analyse, dass andere Parameter wie Mangelernährung oder Eingriffe, die länger als 120 Minuten dauern, deutlich drastischere Auswirkungen auf den Heilungsverlauf haben. Kämmerer: „Je länger ich einen Patienten operiere, desto mehr Infektionen entwickelt er.“
Erhöhtes Periimplantitis-Risiko
Für die gut untersuchte Implantologie gilt: Die Stabilität ist nach drei Monaten überall gleich. Zu verzeichnen ist beim Diabetiker allerdings ein erhöhter periimplantärer Knochenverlust (ca. 0,1 mm), der allerdings nicht klinisch relevant ist. Dieser gilt vor allem bei transgingival (gegenüber geschlossen) eingeheilten Implantaten. Gesichert scheint die Erkenntnis zu sein, dass Diabetiker rund 50 Prozent häufiger eine Periimplantitis entwickeln.
Allerdings zeigen, so Kämmerer, viele Studien Schwächen: Es gebe oft keine Stratifizierung des Blutzuckerspiegels bzw. würden häufig nur gut eingestellte Patienten einbezogen, es gebe keine Untersuchung der oralen Biofilme (-akkumulation) und nur wenige Informationen zur Mundhygiene. Daher seien prospektive Langzeitstudien erforderlich, die aber von den Autoren der aktuellen Leitlinie[19] kritisch gesehen werden.
„Patienten mit einer schlechten Blutzuckereinstellung langfristig zu beobachten“, sei „ethisch nicht vertretbar“, „da dadurch systemische Folgeerkrankungen riskiert werden“.[19] Kämmerer: „Vielleicht sollte man teilweise randomisierte Studien einsetzen. In jedem Fall brauchen wir neue Studienprofile.“
Chirurgische Praxis – Worauf ist zu achten?
Kämmerer empfiehlt für die zahnärztliche chirurgische Praxis…
- eine sorgfältige Anamnese
- die Abklärung von Risikofaktoren mit dem behandelnden Arzt
- eine Optimierung der Mundhygiene
- die Berücksichtigung der Multimorbidität inkl. multipler Medikation
- keine Nahrungskarenz vor Behandlung
- die Vermeidung von Behandlungsstress durch Erreichen einer kompletten Schmerzfreiheit
- das individuelle Anpassen der Dosierung des Lokalanästhetikums – nach Möglichkeit vor allem die Reduktion des Adrenalins
- den Verzicht auf Leitungsanästhesie – wenn möglich, da der diabetische Patient schnell wieder Nahrung zu sich nehmen muss, und die länger dauernde Taubheit nach der Leitungsanästhesie zu selbstinduzierten Verletzungen führen kann. Kämmerer empfiehlt aus seiner persönlichen Erfahrung je nach Indikation eine intraligamentäre Anästhesie, ggf. auch ohne Adrenalin.
Für die präoperative Evaluierung ist laut dem Experten Folgendes zu beachten:
- Die Beurteilung des Gesamtrisikos und optimales chirurgisches/anästhetisches Vorgehen
- Eine internistische präoperative Voruntersuchung mit Dokumentation des Gesundheitsstatus‘ und dem Erkennen von Kontraindikationen. Dabei ist das höhere Risiko für Begleiterkrankungen zu beachten (vor allem mit steigender Dauer des Diabetes).
- Eine präoperative Antibiotikagabe ist in der Regel nicht notwendig.
- Beim instabilen Diabetes (Ziebolz: „Bei uns größer 8 Prozent“) sowie einem erhöhten Bakteriämierisiko ist ggf. eine präoperative Antibiotikaprophylaxe (analog der Endokarditisprophylaxe) in Abhängigkeit vom Schweregrad des Eingriffs und dem Mundgesundheitszustand zu empfehlen.
- Die Optimierung der Ausgangssitua-tion: Anzustreben ist ein HbA1c-Wert von möglichst unter 8 Prozent; größer als 10 Prozent ist nur in Notfällen akzeptabel.
- Wegen der Komplexität der Betreuung von Menschen mit Typ-2-Diabetes, der selbst extrem heterogen ist, gibt es kein Standardprotokoll für die perioperative Betreuung dieser Patienten. Der angestrebte Blutzuckerwert liegt in der Regel präoperativ bei etwa 110–140 mg/dl (6,0 bis 7,8 mmol/l), perioperativ bei 140–180 mg/dl (7,8 bis 10,0 mmol/l).[12, 13]
- Am OP-Tag Pausierung aller Antidiabetika (zumindest morgens und außer dem basalen Insulin)
- Anwendung einer antibakteriellen Mundspüllösung
- Implantate sollten transgingival einheilen.
- Sofort- und Frühbelastung sollen vermieden werden.
- Geraten wird zu einer risikoadaptierten Nachsorge zur Periimplantitis-Prophylaxe.
Generell empfiehlt Kämmerer, für das Screening ein Blutzuckermessgerät für die Zahnarztpraxis anzuschaffen. Falls nötig, lässt sich der Blutzucker auch mit Blut aus dem Sulkus messen.[20]
Falladaptiert statt krankheitsbezogen
Ziebolz verweist darauf, dass Diabetespatienten massiv Mundtrockenheit und auch Karies aufweisen. „Darauf sollten wir in der Zahnarztpraxis ebenfalls achten. Das sind zusätzlich deutliche Indikatoren, die uns auf einen möglichen Diabetes aufmerksam machen sollten.“ Generell dürfe man die Patienten nicht der Eigenverantwortung überlassen. In Leipzig haben Ziebolz und seine Kollegen einen Arztbrief entwickelt, in dem die Faktoren Mundschleimhautveränderungen und parodontale Erkrankungen genannt sind und somit symptombezogen weitere allgemeinmedizinische Untersuchungen direkt beim Hausarzt angefordert werden können, z. B. ein Blutbild bzw. Blutzuckerwerte oder Informationen wie eine Medikamentenliste.
Einig sind sich die Experten, dass die Patienten eine individualisierte Prävention brauchen. Ziebolz: „Alle brauchen Prävention. Und jemand mit parodontaler Erkrankung braucht eine andere Prävention als jemand mit einer Karies.“ Daher müsse die krankheitsbezogene Prävention ersetzt werden durch eine komplett individualisierte Prävention, die einerseits die verschiedenen Mundgesundheitszustände/-erfahrungen berücksichtigt, und andererseits, allgemeingesundheitliche Aspekte (Risikofaktoren) einbezieht.
Wechselbeziehungen kennen und Symptome erkennen
Aufgrund allgemeinmedizinischer Erkrankungen und begleitender Medikamenteneinnahme bedürfen einige Patienten einer besonderen Fürsorge und Anpassung der Behandlung. Der Zahnarzt muss wissen, dass es eine Vielschichtigkeit der Wechselbeziehungen gibt – einerseits durch Allgemeinerkrankungen sowie durch die begleitende Medikation. So kann es vermehrt zu entzündlichen oralen Symptomen bzw. Veränderungen, wie der Parodontitis, kommen. Es existiert ein erhöhtes Kariesrisiko, und es treten Wundheilungsstörungen auf, wie z. B. beim Diabetes mellitus.
Andererseits spiegelt sich in der Allgemeingesundheit die Mundgesundheit wider. So stehen Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, koronare Herzerkrankungen und auch Depressionen nach heutigen Kenntnissen in einem engen Zusammenhang mit der Mundgesundheit; bei Diabetes mellitus und rheumatoider Arthritis ist gar eine Wechselbeziehung mit der Parodontitis bekannt. Diese Vielschichtigkeit, so der Tenor der Runde, mache die Thematik so spannend, für die tägliche Praxis aber auch schwer überschaubar.
Probleme bei der (zahn-)ärztlichen Versorgung von Diabetikern
Die Versorgungslage von Diabetikern in Zahnarztpraxen scheint weitestgehend adäquat, aber sie hat zwei Grundprobleme: Zum einen gibt es viele unerkannte Diabetiker, zum anderen gibt es keine gute Zusammenarbeit/Austausch mit den Allgemeinmedizinern. Ziebolz: „Ich sehe diese Versorgungslage der Diabetiker zwischen Zahnärzten und Hausärzten etwas kritisch.“ Es müssten sich zwei Dinge verbessern: Seitens der Mediziner müsse der Kenntnisstand über den Zustand der Mundgesundheit dringend verbessert werden. Es braucht also eine aktive Kenntnisgewinnung der Ärzte hierzu.
Und: „Wir Zahnärzte müssen aber auch eine vernetzende Zusammenarbeit mit den Medizinern anstreben, weil wir immer schwierigere und komplexere Patientenfälle aufgrund der verschiedenen Grunderkrankungen und der begleitenden Medikation in der Zahnarztpraxis haben. Deshalb sind wir auf die Mediziner angewiesen, und wir sollten den Kontakt suchen, um gemeinsam individuelle Behandlungsstrategien zu entwickeln.“
Ein wichtiger Schritt in Richtung eines frühzeitigen Erkennens von Diabetes ist nach Auffassung der Experten ein Diabetesscreening beim Zahnarzt, weil ein regelmäßiger, präventionsorientierter Besuch gewährleistet ist. Dabei sollten die wesentlichen Patientenindikatoren beachtet werden, weshalb die Experten bei Vorliegen einer parodontalen Behandlungsnotwendigkeit (etwa nach erhobenem PSI) zunächst ein Diabetesscreening in der Zahnarztpraxis (z. B. mit dem DDS-Find-risk-Fragebogen) und bei konkretem Verdacht direkt einen Blutzuckertest beim Hausarzt empfehlen. Mithilfe des „Diabetes-Risiko-Fragebogens“ können ein bis dato unbekannter Diabetes und sogar leichte Ausprägungen im Sinne eines Prädiabetes frühzeitig identifiziert werden. Dabei werden mittels acht Fragen die Faktoren Alter, Verwandtschaft, Geschlecht/Taillenumfang, Bewegung, Ernährung, Bluthochdruck, Blutzuckerwerte und BMI abgefragt. Online zu finden ist der Fragebogen unter www.diabetesstiftung.de/findrisk. In der Zahnarztpraxis könnte somit ein großer Teil der unerkannten Diabetiker und Prädiabetiker entdeckt werden.
Literatur
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- „Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019 – Die Bestandsaufnahme“, DDG und Deutsche Diabetes Hilfe, ISSN 1614-824X.
- Statistisches Bundesamt, Pressemeldung 2. April 2019
- BMG, 25.09.2018, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/gesundheitsziele.html
- Dt. Gesundheitsbericht 2018, S. 277
- DDG, Pressemeldung 16.07.2018
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