Perfekte Haftung

Diese adhäsive Befestigung überzeugt im Praxisalltag

Panavia steht seit Jahrzehnten für perfekte Haftung – unangefochten. Doch gilt das auch für die Befestigung neuer Materialien? Holen andere Befestigungszemente bereits auf? Gibt es bei Adhäsivzementen auch Kontraindikationen?

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Absolute Trockenlegung zur Befestigung zwei Tabletops mit Panavia V5 © Libecki

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Beginnen wir mit der Definition für die adhäsive Befestigung: Die Begriffe „Befestigungszement“, Befestigungskomposit und Adhäsivzement werden häufig synonym verwendet, das irritiert. Was genau sind die Unterschiede?

Libecki: Sie unterscheiden sich in dem Verbundmechanismus, der Farbbeeinflussung, der Techniksensitivität sowie in der Eigenschaft, die Festigkeit des verwendeten Restaurationsmaterials zu verstärken.

• Als Befestigungszement wird ein Material bezeichnet, das rein über mechanische Retention den Verbund zwischen Zahnersatz und Zahnstumpf generiert.
• Ein Beispiel für solche Befestigungszemente sind Phosphatzemente. Es gibt auch in der Gruppe der Befestigungszemente Materialien, die neben der mechanischen Haftung noch eine geringe chemische Haftung zur Zahnhartsubstanz aufweisen. Hier wären die Glasionomere und kunststoffverstärkten Zemente zu nennen. Jedoch ist der Haupthaltemechanismus die mechanische Retention, welche eine retentive Präparation der Pfeilerzähne voraussetzt.
• Davon abzugrenzen sind die volladhäsiven Befestigungskomposite und Adhäsivzemente bzw. selbstadhäsive Befestigungskomposite, bei denen keine retentive Präparation der Pfeilerzähne notwendig ist, da ihr Haftmechanismus durch chemische Haftung generiert wird. Volladhäsive Befestigungskomposite sind in der Regel fließfähige Komposite, bei denen – je nach Indikation – ein Haftvermittler (Adhäsiv) vor der Befestigung aufgetragen werden sollte. Bei der sogenannten Vorbehandlung ist es unerlässlich, die zu verklebenden Materialien zu kennen, damit die entsprechend richtigen Haftvermittler zur Anwendung kommen. Hier erleichtert die Industrie die Arbeit durch die Entwicklung von universal- und selbstadhäsiven Systemen ungemein.
• Die selbstadhäsiven Befestigungskomposite sind weiterentwickelte Klebstoffe, welche neben dem Klebstoff auch einen integrierten Haftvermittler aufweisen. Diese Entwicklung ist vor allem bei fraglicher oder erschwerter Trockenlegung von Vorteil.

Welche Vor- und Nachteile haben die unterschiedlichen Zementarten?

Libecki: Konventionelle Zemente haben einen einfachen Arbeitsablauf und sind günstiger im Einkauf. Als Nachteil würde ich die Opazität der Materialien ansehen, wobei hierdurch die Überschussentfernung deutlich leichter fällt als bei zahnfarbenden oder sogar transparenten Materialien. Ein weiterer Nachteil ist der eingeschränkte Einsatzbereich bei fragilen Restaurationen wie Glas-, Leuzit- und Hybridkeramiken sowie Kompositen. Diese Zemente halten, wie bereits beschrieben, nur durch mechanische Retention und haben keinen verstärkenden Effekt auf die Zahnsubstanz und das Restaurationsmaterial.

Adhäsive Befestigungskomposite stellen dagegen durch kovalente Bindungen einen chemischen und somit dauerhaft stabilen Haftverbund her. Erst dies ermöglicht ein minimalinvasives Vorgehen und reduziert das Risiko von Microleakage.
Befestigungskomposite bestechen durch ihre Farbvielfalt und die überlegende Ästhetik, sind jedoch deutlich techniksensitiver als konventionelle Zemente. Die Materialkenntnisse der zu verklebenden Materialien sind zwingend notwendig. Ebenfalls muss unbedingt die Gebrauchsanleitung nicht nur vom behandelnden Zahnarzt, sondern auch von der Assistenz beherrscht werden. Bei selbstadhäsiven Kompositklebern ist der Arbeitsablauf deutlich einfacher.

Ein wesentlicher Nachteil adhäsiver Systeme ist sicherlich die Sensitivität bezüglich Kontamination mit Speichel oder Blut. An diesen Stellen ist kein suffizienter Verbund gegeben und dies kann zum Versagen der gesamten Haftfläche oder zur Kariesentstehung führen.

Verwenden Sie die adhäsive Befestigung im Praxisalltag ? Oder nutzen Sie andere Befestigungsmaterialien?

Libecki: Im Praxisalltag bevorzuge ich einfache und zuverlässige Befestigungsmaterialien. Natürlich bieten konventionelle Zemente einen Zeitvorteil und sind einfach in der Anwendung gegenüber adhäsiven Befestigungsmaterialien, haben jedoch eine nur sehr geringe Adhäsion. Daher sind diese in vielen Fällen nicht indiziert. Ich verwende die konventionelle Zementierung – in der Regel Glasionomerzemente – nur bei metallischen Restaurationen wie z. B. Innenteleskopen.

Durch den Einsatz minimalinvasiver und digitaler Methoden (CAD/CAM) bestimmt maßgeblich die adhäsive Befestigung meinen Praxisalltag. Ein einfaches und gleichzeitig sehr bewährtes Konzept bietet für mich Kuraray Noritake. Je nach klinischer Situation und Indikation kommt das Befestigungskomposit Panavia V5 mit dem ansprechenden Adhäsiv oder das selbstadhäsive Befestigungsmaterial Panavia SA Cement Universal zur Anwendung.

Welchen Zement empfehlen Sie bei der Kronen- und Brückenbefestigung?

Libecki: Bei festsitzendem Zahnersatz sind prinzipiell sowohl ein Befestigungszement als auch Befestigungkomposite verwendbar. Die Retentionsform, das Restaurationsmaterial sowie die Möglichkeit zur suffizienten Trockenlegung sind entscheidende Faktoren. Bei einem Gesamtpräparationswinkel von 6–12 Grad und ausreichender Zahnstumpfhöhe von mindestens 3 mm ist eine konventionelle Zementierung möglich, wenn das Kronenmaterial hierfür ausreichend dimensioniert ist. Im Fall von Vollguss- oder metallkeramischen Restaurationen kommen Befestigungszemente zum Einsatz. Bei Vollkeramik ist es etwas komplizierter. Da kommt es auf die Festigkeit der verwendeten Keramiken an. Ein Richtwert kann die Biegefestigkeit sein. Ein Material mit einer Biegefestigkeit von über 350 MPa (z. B. Lithiumdisilikatkeramik und Zirkonoxidkeramik) kann auch konventionell befestigt werden. Jedoch empfehle ich eine adhäsive Befestigung.

Warum?

Libecki: Studien zeigen, dass der Halt und die Festigkeit des Restaurationsmaterials durch die Verwendung der adhäsiven Befestigungsmaterialien im Gegensatz zu Befestigungszementen höher ist. Bei Glas-, Leuzit- und Hybridkeramik sowie Kompositrestaurationen sollte unbedingt ein Befestigungskomposit verwendet werden. Wenn eine ausreichende Trockenlegung möglich ist, kann ein volladhäsives System verwendet werden, da die Festigkeit der Materialien durch die geringere Biegefestigkeit verringert ist. Ich ziehe jedoch ein selbstadhäsives Befestigungskomposit vor.

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Auch bei der Veneerbefestigung?

Libecki: In bestimmten Fällen ja. Ein Beispiel: Bei vestibulären Veneers ist manchmal keine absolute Trockenlegung ohne Traumatisierung der Gingiva möglich. Insbesondere bei dünnen Gingivatypen ist dies ein wichtiger Punkt, um Rezessionen zu vermeiden. In diesen Fällen würde ich eine relative Trockenlegung und die Verwendung von selbstadhäsiven Befestigungskompositen empfehlen, da so das Kontaminationsrisiko der zu verklebenden Flächen mit Speichel oder Blut reduziert wird.

Bei einer Veneerversorgung wird grundsätzlich eine non-retentive Präparationsform gewählt. Unabhängig vom Material kommt hier immer eine adhäsive Befestigung zur Anwendung, da sonst ein Halt der Restaurationen nicht erreicht wird. Ein nicht zu unterschätzender Aspekt, insbesondere bei dünnen Veneers, ist die Beeinflussungsmöglichkeit der Zahnfarbe durch die Verwendung zahnfarbender Befestigungskomposite.

Im Falle eines okklusalen Veneers (Tabletops) ist in der Regel eine absolute Trockenlegung möglich, da die Präparationsgrenzen supragingival liegen. In diesem Fall ist sowohl die volladhäsive als auch die selbstadhäsive Befestigung mit einem Kompositklebstoff indiziert.

Welche Art der Befestigung bevorzugen Sie bei Suprakonstruktionen?

Libecki: Bei implantatprothetischen Restaurationen spielt das verwendete Material eine entscheidende Rolle. Bei der Zementierung metallkeramischer Restaurationen empfehle ich die Verwendung konventioneller Befestigungszemente, also Glasionomerzemente.

Implantatgetragene vollkeramische Kronen oder Brücke sollten, insbesondere im sichtbaren Bereich, adhäsiv befestigt werden. Eine eventuelle spätere Rezession der Gingiva kann die Verbindungsstelle zwischen Abutment und Krone sichtbar werden lassen und ein konventioneller und meist opaker Befestigungszement würde dann ästhetische Einbußen mit sich bringen. Es sei ein kurzer Hinweis zur Zementierungsfuge erlaubt. Diese sollte nicht tiefer als 0,5–1 mm subgingival liegen, da sonst die Entfernung der Überschüsse deutlich erschwert ist und eine Entzündung des periimplantären Gewebes sogar zum Implantatverlust führen kann. Insbesondere bei der Verwendung zahnfarbender Abutments, zum Beispiel aus Zirkonoxidkeramik, die hauptsächlich im Frontzahnbereich zur Anwendung kommen, ist eine  adhäsive Befestigung meiner Meinung nach Pflicht.

Nicht zuletzt sollte ebenfalls die Verbindungsstelle zwischen einer Titanklebebasis und dem Abutmentmaterial bzw. der Implantatkrone (bei verschraubter implantatgetragener Restauration) betrachtet werden. In diesem Fall ist eine adhäsive Verbindung zwingend. Ein MDP-haltiges Befestigungskomposit (wie Panavia V5, Kuraray Noritake) ist hier von Vorteil, da eine Oberflächenvergrößerung durch Korundstrahlung als Vorbehandlung des Titans und des Zirkonoxidabutments ausreichend ist.

Wie behandeln Sie provisorische Versorgungen?

Libecki: Grundsätzlich sollte die provisorische Phase zeitlich möglichst kurz gewählt werden, da das Auswaschen des Befestigungsmaterials aus dem Zementierungsspalt zur Microleakage führen kann. Insbesondere bei geplanter späterer adhäsiver Befestigung der definitiven Restauration sollte auf eugenolfreie Materialien zugegriffen werden, da diese den Verbund negativ beeinflussen.

Kommen wir zur Endodontie, speziell zur Stiftbefestigung. Da dürfte eine konventionelle Befestigung schlichtweg keinen Sinn ergeben …

Libecki: Das sehe ich auch so. Eine Passbohrung schwächt den Zahn durch einen Abtrag der Innenwände des Pulpakavums. Die beim Kauen entstehenden Scherkräfte bewirken durch eine Stiftinsertion Keil- bzw. Hebelkraft auf die geschwächte Restzahnsubstanz. Eine adhäsive Verklebung des Stiftes an die Zahnsubstanz stärkt diese Einheit, sodass die entstehenden Kräfte besser vertragen werden. Aus diesem Grund verwende ich zur Stiftinsertion nur adhäsive Befestigungsmaterialien. Insbesondere selbstadhäsive Klebstoffe (z.B. Panavia SA Cement Universal, Kuraray Noritake) bieten den Vorteil, dass kein vorheriges Dentinbonding notwendig ist. Dies ist oft knifflig, da Bonderüberschüsse schwierig im engen Kanallumen zu entfernen sind.

Ihr Fazit?

Libecki: Adhäsive Befestigungssysteme haben die Zahnmedizin revolutioniert und den konventionellen Zementen den Rang abgelaufen. Insbesondere durch die Verwendung vollkeramischer und minimalinvasiver Versorgungen, welche meinen Praxisalltag beherrschen, sind adhäsive Systeme nicht mehr wegzudenken. Bei richtiger Verwendung sind so langjährige Erfolgsraten und eine sehr hohe Patientenzufriedenheit realisierbar.

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Der Experte

Dr. Wojtek Libecki
Fachzahnarzt für Oralchirurgie in Hamburg, Spezialist für Prothetik (DGPro)
Schwerpunkte: Ästhetische Zahnheilkunde und Implantologie
info@dr-libecki.de